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DIABETES: O que os farmacêuticos podem fazer pelos pacientes?

Pesquisas recentes apontam para um quadro muito sombrio da situação do diabetes, no mundo. A OMS (Organização Mundial da Saúde) declarou que a doença é uma grande ameaça para a saúde pública global. O Brasil não está de fora desse quadro. Pelo contrário, os dados relacionados à doença revelam que, até 2025, o País deverá passar do oitavo para o quarto lugar no ranking mundial de pessoas maiores de 18 anos com diabetes. Significa que 17,6 milhões de brasileiros, nessa faixa etária, estarão com a doença, o que quer dizer que serão 2,5 vezes mais que os atuais 7,3 milhões de adultos doentes. O problema é grave e causa perplexidade nas autoridades sanitárias. Há alguma coisa que os farmacêuticos brasileiros possam fazer, nas farmácias comunitárias (particulares), para mudar o panorama pessimista que assombra o País?

Sim, há muito. Para ser mais claro, os profissionais podem ajudar a alterá-lo, consideravelmente, por meio dos seus serviços de atenção farmacêutica. Ela é a alavanca com que os profissionais podem mover o mundo em favor do paciente diabético. Fazendo isso, os farmacêuticos acatarão a um grande chamamento pelo seu envolvimento com as questões sociais relacionadas às doenças crônicas e degenerativas no contexto da atenção básica, por meio da prestação de atenção farmacêutica.

E que serviços eles podem prestar? Como podem se especializar em diabetes e em outras doenças, para poder servir à população? As respostas estão com uma das maiores autoridades em diabetes, no Brasil, o farmacêutico Roberto Barbosa Bazotte.

Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) - Nível 1D, Bazotte possui graduação em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Estadual de Maringá (1980), mestrado (1983) e doutorado (1989) em Ciências (Fisiologia Humana) pela Universidade de São Paulo e pós-doutorado pela Universidade do Texas (Houston-EUA). Atualmente, é Professor Titular de Farmacologia da Universidade Estadual de Maringá (PR).

Ele tem experiência em Fisiologia Endócrina e Farmacologia e tem atuação relacionada principalmente aos mecanismos de regulação da glicemia, hipoglicemia induzida por insulina, metabolismo hepático, produtos naturais biologicamente ativos e educação em diabetes. Roberto Bazzote integra a equipe de professores que ministram aulas no curso “O Exercício Profissional Diante dos Desafios da Farmácia Comunitária”, realizado pelo Conselho Federal de Farmácia e dirigido a farmacêuticos que atuam em farmácias comunitárias. Bazotte é o responsável pelo módulo “A atenção farmacêutica em diabetes”.

O curso do CFF, aliás, é uma ação revolucionária do órgão, com vistas a capacitar, na prática, os farmacêuticos comunitários de todo o País, vez que está sendo levado a todos os Estados (leia a matéria completa sobre o curso, nesta edição).

VEJA A ENTREVISTA COM O PROFESSOR DOUTOR ROBERTO BAZOTTE.

PHARMACIA BRASILEIRA – Dr. Roberto Bazotte, o que é diabetes e quais as diferenças entre os diabetes tipos 1e 2?
Dr. Roberto Bazotte - Diabetes mellitus é uma doença crônica, caracterizada pela deficiência de insulina, que acarreta um estado crônico de elevada concentração de glicose na corrente sangüínea (hiperglicemia), sendo os diabetes tipos 1 e 2 as duas principais formas de apresentação da doença.

O tipo 1, antigamente conhecido como infanto-juvenil ou ainda insulinodependente, caracteriza-se pela deficiência total de insulina, o que torna a insulinoterapia obrigatória. Surge mais freqüentemente na infância ou adolescência. O aparecimento da doença é caracterizado por um quadro clínico bem definido (hiperfagia, poliúria, polidipsia e emagrecimento), representando 5% a 10% dos pacientes diagnosticados.

O tipo 2, antigamente conhecido como diabetes da maturidade ou ainda não insulinodependente, caracteriza-se pela reduzida ação (resistência à insulina) e/ou secreção de insulina. No tipo 2, parte dos pacientes evolui, ao longo dos anos, para uma deficiência mais severa de insulina, tornando-se necessária a insulinoterapia.

Diferente do tipo 1, geralmente, não é acompanhado de sintomas clínicos. Abrange, desde indivíduos nos quais a dieta e os exercícios normalizam a glicemia a pacientes que necessitam de insulinoterapia. É o tipo mais comum de diabetes, representando 90% a 95% dos pacientes diagnosticados e por quase todos os casos não diagnosticados. É mais freqüente, a partir dos 40 anos, sendo 80% dos que apresentam excesso de peso.

PHARMACIA BRASILEIRA – O diabetes está crescendo rapidamente, no mundo inteiro, deixando perplexas as autoridades sanitárias. Que contribuição os farmacêuticos brasileiros podem dar à sociedade, nas farmácias comunitárias, para melhorar esse quadro pessimista?
Dr. Roberto Bazotte - O farmacêutico ocupa um lugar estratégico na detecção, prevenção e tratamento desta doença. Infelizmente, a maioria dos pacientes tem o seu diabetes (tipo 2) detectado, quando surge uma complicação crônica (hipertensão, impotência sexual etc.).

No Brasil, estima-se que tenhamos 10 milhões de diabéticos, dos quais 50% não estão diagnosticados. Dos pacientes diagnosticados, parte não inicia o tratamento. Dos que iniciam o tratamento, parte o abandonam. Temos ainda aqueles que decidem fazer tratamento por conta própria e ainda aqueles que estão fazendo um tratamento inadequado. Nos EUA e Europa, apenas 30% dos pacientes em tratamento estão com um bom controle glicêmico. A pergunta é: qual é a situação, no Brasil?

Devemos, ainda, nos lembrar de que, para cada paciente diabético (tipo 2), existe um pré-diabético, e este, se não tomar as medidas necessárias, se tornará diabético, nos próximos anos.

O farmacêutico, responsável pelo diagnostico laboratorial do diabetes, pode, também, realizar outros exames relacionados à doença, tendo, ainda, um papel central em qualquer outro local onde atua como profissional de saúde.

Na farmácia comunitária, o farmacêutico é o profissional de saúde que mais tem contato com o paciente diabético. Este vem à farmácia pelo menos uma vez por mês, para adquirir seu medicamento de uso contínuo, enquanto que a visita ao médico fica entre seis meses e um ano.

O farmacêutico pode, através de uma rápida entrevista, detectar se existe risco de diabetes (histórico familiar, idade, estilo de vida, excesso de peso) e estimular o paciente a fazer uma consulta médica e glicemia de jejum. Devemos nos lembrar que quem faz o diagnostico é o médico.

Mas médicos não saem por aí, agarrando pacientes e levando ao consultório. Cabe ao farmacêutico estimular o paciente à consulta. Outro ponto relevante seria se as farmácias oferecessem o exame da glicemia capilar, não como instrumento de diagnóstico laboratorial, mas de detecção e acompanhamento (como ocorre, por exemplo, em Portugal).

É importante lembrar que já existem equipamentos que fazem, além da glicemia, a medida do colesterol, triglicérides e lactato, o que aumenta a possibilidade de atendimento ao paciente diabético.

Voltando à sua afirmação inicial, sim, o diabetes está crescendo, no mundo todo e também no Brasil. Nosso desafio é estimular o farmacêutico que atua, na farmácia comunitária, a se inserir na detecção, e ao paciente já diabético, a atuar como educador, orientando o paciente particularmente nos aspectos relacionados ao uso correto dos medicamentos (adesão ao tratamento, possíveis interações medicamentosas etc.).

PHARMACIA BRASILEIRA – A atenção farmacêutica é a grande alavanca com o que o farmacêutico pode “mover o mundo” em favor do paciente diabético. O farmacêutico precisa atuar mais no campo da atenção básica, prestando atenção em doenças crônicas e degenerativas, como o diabetes e a hipertensão arterial?
Dr. Roberto Bazotte - Há um grande número de doenças, e os médicos estão encastelados em especialidades. Um psiquiatra, por exemplo, trabalha rotineiramente com antidepressivos, ansiolíticos e alguns outros poucos fármacos. Ele não precisará se preocupar muito com os antibióticos, antigripais.

Mas, na farmácia comunitária, aparece de câncer à dor de cotovelo, e ao farmacêutico é impossível conhecer todas as doenças e possibilidades de tratamento. A solução está em o farmacêutico da farmácia comunitária investir em doenças crônicas de alta prevalência na população e que geram o uso contínuo de medicamentos (diabetes, hipertensão, obesidade, dislipidemias).

No caso do diabetes mellitus tipo 2, a abordagem deve ser feita em conjunto com outras doenças associadas, a começar pela hipertensão arterial. Assim, o paciente diabético e pré-diabético deve ser acompanhado, além da glicemia e pressão arterial, nos seguintes aspectos: medida da cintura e peso corporal e lipidograma.

Este acompanhamento pode ser complementado com orientação nos aspectos nutricionais, atividade física e um contínuo estímulo ao paciente, para ele persistir no tratamento. O tipo 2, por ser assintomático e surgir mais freqüentemente no adulto, necessita de um trabalho árduo do farmacêutico na adesão ao tratamento que, se interrompido, favorecerá o desenvolvimento das complicações crônicas, particularmente o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral.

PHARMACIA BRASILEIRA – Que ações de atenção farmacêutica os profissionais podem prestar ao paciente diabético?
Dr. Roberto Bazotte - Alguns serviços, eu já comentei, anteriormente. Mas gostaria de acrescescentar que estudos feitos, nos EUA, observaram que o paciente diabético freqüenta a farmácia de três a oito vezes mais do que o não diabético, deixando por visita à farmácia em torno de 39 dólares, contra 13 dólares de não diabéticos.

Porém, este estudo não contemplou outros medicamentos que o paciente pode estar utilizando (por exemplo, os anti-hipertensivos), além do fato de o paciente levar outros produtos necessários à sua família. Isto, sem contar os produtos diet, light, agulhas e seringas descartáveis, tiras reagentes para glicosímetro etc.

Enfim, o diabetes abre à farmacia comunitária a oportunidade de oferecer ao paciente diabético uma ampla gama de produtos complementares ao tratamento medicamentoso. Esta disponibilidade deve estar associada a um conhecimento dos produtos. Por exemplo, o farmacêutico precisa explicar ao paciente como funciona o glicosímetro e estar preparado para esclarecer dúvidas quanto ao funcionamento do equipamento.

PHARMACIA BRASILEIRA – Por que a doença cresce tanto, inclusive entre as crianças?
Dr. Roberto Bazotte - O crescimento da obesidade, em função de uma alimentação hipercalórica, rica em gordura saturada combinada a sedentarismo, tem levado a um aumento da presença do diabetes mellitus tipo 2 em crianças. Daí, não ser mais apropriado chamar o tipo 2 de diabetes da maturidade.

Da mesma maneira, no adulto, o crescimento da obesidade é o principal fator desencadeador da doença. Porém, no adulto, o envelhecimento da população tem contribuído para o crescimento da incidência desta doença. Veja que, nos anos 40, a vida média do brasileiro era de 45 anos e, hoje, alcançamos 73 anos. Esta mudança, associado às mudanças de hábitos da população (dieta fast food, sedentarismo etc.) tem feito o número de diabéticos duplicar, a cada década.

PHARMACIA BRASILEIRA – O diabetes está relacionado a várias outras doenças, o que agrava a situação do paciente. Explique a correlação entre as doenças?
Dr. Roberto Bazotte – Existem vários mecanismos que levam a outras doenças, mas o principal é a glicação de proteínas, ou seja, a glicose que está presente no sangue liga-se a proteínas. Na verdade, esta glicação ocorre mesmo em pessoas normais. Porém, no diabético, a glicemia elevada favorece uma glicação mais intensa das proteínas.

Como proteínas apresentam funções nobres (possuem função de enzimas, receptores de membranas, anticorpos, hormônios, transportadores de substâncias entre compartimentos celulares etc.), o excesso de glicação destas proteínas altera as suas funções, favorecendo, por exemplo, a nefropatia, retinopatia, catarata, impotência sexual, constipação etc.

A hiperglicemia crônica, também, aumenta o estresse oxidativo, que favorece a deposição do colesterol no endotélio vascular, com formação de placas de gorduras que contribui para a hipertensão, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

Mas a boa notícia é que o bom controle glicêmico reduz consideravelmente o risco destas complicações. Além disto, estudos mais recentes apontam para o fato de que se associamos a normalização da glicemia a um bom controle dos lípides (colesterol e frações, triglicérides), peso corporal (com ênfase para a redução da cintura abdominal), dieta e aumento da atividade física, reduziremos ainda mais substancialmente as outras doenças associadas ao diabetes.

PHARMACIA BRASILEIRA – O que há de novidades, no mercado farmacêutico, voltado para o tratamento do diabetes?
Dr. Roberto Bazotte - Em termos de fármacos que foram disponibilizados recentemente, no Brasil, destacam-se a vildagliptina, sitagliptina (inibidores da enzima DPP-4, que degrada o GLP-1, um hormônio produzido pelo intestino e que estimula a secreção de insulina) e o exenatide (agonista do GLP-1).

Porém gostaria de enfatizar que uma melhora na educação do paciente diabético, nos aspectos do uso de medicamentos e do estilo de vida, terá um impacto muito maior do que qualquer medicamento que está sendo lançado, ou venha a ser lançado, nos próximos anos. E é neste ponto que o farmacêutico que atua, na farmácia comunitária, passa a ter um papel relevante no tratamento do diabetes.

PHARMACIA BRASILEIRA – A terapia com células-tronco é uma esperança para o paciente diabético?
Dr. Roberto Bazotte - Sim. E se pensarmos que o transplante de medula é, na verdade, uma terapia com células-tronco, o uso desta terapia não é tão novidade como parece. No que se refere ao diabetes, já existem estudos empregando células-tronco em diabéticos tipo 1, feitos por um grupo de Ribeirão Preto, com bons resultados. Mas é importante enfatizar que a terapia com células-tronco, pelo menos de momento, ainda está muito longe de representar a cura definitiva do diabetes.

PHARMACIA BRASILEIRA - Toda pessoa está sujeita a sofrer de diabetes?
Dr. Roberto Bazotte – Sim, na medida em que a idade é um fator de risco para a doença. Por exemplo, na faixa etária acima dos 80 anos, cerca de 25% da população apresenta diabetes. Além da idade, temos a predisposição genética presente, tanto no tipo 1, como no tipo 2.

Ou seja, se você tem um parente diabético, suas chances sempre serão maiores. Além da idade e predisposição genética, que está fora do nosso controle, o excesso de peso se destaca como fator ambiental de elevação do risco para o desencadeamento da doença.

PHARMACIA BRASILEIRA - Dr. Bazotte, o senhor é um profundo conhecedor do diabetes. Como o senhor especializou-se no assunto? E como os profissionais podem, hoje, especializar-se, para prestar atenção farmacêutica em diabetes?
Dr. Roberto Bazotte - Em meu caso, já durante a graduação (1977-1980) em Farmácia-bioquímica (Universidade Estadual de Maringá), participei de projetos de iniciação científica, a partir do terceiro ano do curso, trabalhando com o saudoso Mauro Alvarez (farmacêutico, doutor em Bioquímica) em estudos do efeito anti-diabético da planta Stevia rebaudiana.

Após a conclusão da graduação, juntamente com o colega de turma e de iniciação científica, Rui Curi (atualmente, professor titular na USP/São Paulo), fiz o mestrado (1981-1983) e o doutorado (1984-1989) em Fisiologia Endócrina, na USP, e, no ano seguinte (1990-1991), fiz estágio de pós-doutorado, nos Estados Unidos (em Houston, Texas), em estudos de mecanismo de ação hormonal.

Depois do retorno dos Estados Unidos, começamos a orientação de estudantes de IC (Iniciação Científica), mestrado (21 concluídos), doutorado (oito concluídos) em temas ligados, direta ou indiretamente, ao diabetes. Além disso, desde o retorno dos EUA, introduzimos, para a graduação, na disciplina de Farmacologia, o tema anti-diabéticos, posteriormente oferecida em curso de especialização e outras atividades voltadas para o farmacêutico, onde se destaca o curso oferecido pelo Conselho Federal de Farmácia, “O Exercício Profissional Diante dos Desafios da Farmácia Comunitária”.

Quanto à forma de como o farmacêutico poderia adquirir conhecimentos em relação ao tema, penso que o ponto de partida é o profissional amar o paciente. Se não houver este sentimento, eu o aconselho a procurar outra profissão.

Mas se houver um legítimo sentimento de preocupação com a saúde e bem-estar do paciente, temos o ponto de partida, que pode ser complementado por inúmeras ações, sendo uma delas a participação no curso “O Exercício Profissional Diante dos Desafios da Farmácia Comunitária”, no qual, além do diabetes, o farmacêutico expandirá a sua visão sobre outras doenças e temas relevantes à sua atuação, na farmácia comunitária.

PHARMACIA BRASILEIRA – O senhor integra a equipe de professores que participa do curso “O Exercício Profissional Diante dos Desafios da Farmácia Comunitária”, realizado pelo Conselho Federal de Farmácia e dirigido a farmacêuticos que atuam em farmácias comunitárias. No curso, a sua Cadeira é a atenção farmacêutica em diabetes. O senhor pode falar sobre a importância do mesmo na capacitação de farmacêuticos na atenção básica em doenças?
Dr. Roberto Bazotte - O curso oferece ao farmacêutico uma equipe com profissionais altamente capacitados e com larga experiência, cada um abordando o tema de sua especialidade. Mas, como dizia o educador Paulo Freire, “conhecimento não se adquire; conhecimento se constrói”.

Concordando com ele, digo que o curso só faz sentido, na medida em que o farmacêutico passa a aplicar, em sua realidade, os conhecimentos adquiridos nas aulas. Estes conhecimentos devem ser adaptados à realidade de cada um, já se tendo a convicção de que as condições ideais nunca existirão.

PHARMACIA BRASILEIRA – O senhor coordenou um trabalho em atenção farmacêutica em diabetes que é considerado uma referência nessa área. Explique o seu trabalho.
Dr. Roberto Bazotte - Nosso trabalho é a tese de doutorado da farmacêutica Gisleine Elisa Cavalcante e Silva. O estudo já concluído mostra o impacto da introdução de um trabalho de atenção farmacêutica, em farmácias comunitárias. Após um ano de acompanhamento, verificamos uma melhora significativa não apenas do controle glicêmico dos pacientes, mas também de outros indicadores de melhoria (perfil lipídico, auto-estima, adesão ao tratamento etc.).
 

Fonte: CFF
Autor: Aloísio Brandão

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